وبلاگ شخصی دکتر علی خداپرست

کمردرد یکی از شایعترین مراجعات پزشکی می باشد و میتوان گفت اغلب انسانها در طول زندگی خود این مشکل را تجربه کرده اند که خوشبختانه اکثر مواقع کوتاه مدت و گذرا بوده است ولی گاهی هم طولانی و طاقت فرسا میشود.
علل بسیار بسیار فراوانی برای کمردرد وجود دارند. از فشار روی ساختمانهای حساس به درد (مثل انجام کار سنگین) گرفته تا بیماریهای عفونی و روماتولوژیک و سرطانها و پوکی استخوان و شکستگی و آرتروز  و و و

در اینجا فرصت بحث در مورد علل متنوع کمردرد نیست فقط نگاهی اجمالی داریم به دو نوع کمردرد حاد و مزمن و اینکه چه داروهایی میشود استفاده کرد. چون متاسفانه اغلب پزشکان هم بصورت غلط رایج، داروهایی را استفاده میکنند که ممکن است خود داروها در درازمدت باعث مشکلاتی برای بیماران شوند و هدف اطلاع رسانی در مورد درمانهای کمردرد به زبان ساده و قابل درک برای عموم است.

اصطلاح درد رادیکولر: یعنی درد تیزی که از پشت به باسن یا پاها منتشر میشود و نشانه تحریک و فشار به ریشه های عصب نخاعی است و ممکن است با حرکت و عطسه و سرفه و زور زدن بیشتر شود.

تقسیم بندی کمردرد به حاد و مزمن:
کمردردی که کمتر از سه ماه از شروع آن گذشته باشد را حاد و ببیشتر از سه ماه را مزمن می گویند که درمانهایشان هم کمی متفاوت است.

در کمردرد حاد بخصوص در ماه اول اگر فاکتور خطر (که بعدا اشاره خواهد شد) وجود نداشته باشد، معمولا نیاز به تصویربرداری و MRI و کارهای اضافی نیست. ۸۵% کمردردهای حاد بطور کامل خوب می شوند.
مثلا کسی به مطب می آید که به دنبال زور زدن به جسم سنگین دچار کمردرد شده است و تقاضای عکس یا MRI میکند که اگر فاکتور خطر در معاینه و شرح حال نباشد، چنین تقاضایی غیرعلمی است و نباید پزشک به آن تن بدهد.

عوامل خطر:
تعدادی عوامل خطر هستند که اگر وجود داشته باشند پزشک باید فورا اقدامات آزمایشگاهی یا تصویربرداری را درخواست کند.
این عوامل تعدادی مربوط به شرح حال هستند که شامل:
– دردی که با استراحت یا در شبها بدتر شود
– سابقه سرطان در بیمار
– وجود عفونت مزمن مثل عفونت ریه یا پوست یا ادراری
– شرح حال تروما (مثل تصادف وسیله نقلیه)
– بی اختیاری ادرار یا مدفوع
– سن بالای ۷۰ سال
– افرادی که داروهای وریدی استفاده میکنند یا با تجویز پزشک یا معتادان تزریقی
– آنهایی که مزمن داروهای کورتونی استفاده میکنند
– شرح حال علایم عصبی پیشرونده و سریع در اندامها
– تب یا کاهش وزن غیرقابل توجیه

تعدادی از عوامل خطر هم مربوط به یافته های پزشک است که چون مربوط به بیماران نمیشود فقط لیست وار نام برده میشوند (برای غیرپزشکان دانستن آنها لازم نیست):
– تندرنس در دق مهره ها
– توده در شکم یا لگن یا مقعد
– درد در اینترنال و اکسترنال روتاسیون هیپ و heel percussion sign
– SLR یا reverse SLR مثبت
– علایم فوکال نورولوژیک پیشرونده
– تب یا کاهش وزن غیرقابل توجیه
– ضعف، آرفلکسی و بی حسی saddle و اختلال اسفنکتری

نکات درمان در کمردرد حاد:

• باید از استراحت طولانی پرهیز شود. معمولا دو روز استراحت در بستر تجویز میشود. بعضی ها رخت خواب می اندازند و مدتها در بستر می مانند که باعث میشود گردش خون در ناحیه دچار التهاب مختل شود و کلا عوارض در استراحت طولانی بیشتر میشود
• ورزشهای اختصاصی و فیزیوتراپی در مرحله حاد اثری ندارد و توصیه نمی شود
• درمان دارویی بر پایه استامینوفن و NSAIDs (شامل دیکلوفناک، ناپروکسن، ایندومتاسین و . . .) می باشد.
• شل کننده های عضلانی مثل متوکاربامول تحدودی مفید هستند ولی در افراد مسن با احتیاط باید مصرف شوند.
• داروهای حاوی مخدر مثل ترامادول در بیمارانی که تحمل داروهای استامینوفن یا NSAIDs را ندارند استفاده میشوند و همینطور در دردهای راجعه و تجویز آنها بعنوان خط اول درمان عاقلانه نیست.
• در کمردرد حاد تجویز کورتون تزریقی یا خوراکی (شامل دگزامتازون، بتامتازون، متیل پردنیزولون و . . .) هیچ جایگاهی ندارد. (مگر اینکه رادیکولوپاتی باشد که در این صورت مجازیم استفاده کنیم)
• گاباپنتین و ضدافسردگیهای سه حلقه ای در کمردرد حاد کاربردی ندارند (گفته خواهد شد که در موارد مزمن موثرند)
• ماساژ وطب سوزنی و اولتراسوند و کمربندهای طبی در کمردرد حاد جایی ندارند و استفاده نشوند.
• کمپرس گرم یا سرد جایگاهی ندارد و انجام نشود

نکات درمان کمردرد مزمن:

• در نوع مزمن تمرینات ورزشی مفیدند و یکی از پایه های درمان هستند. نوع ورزش باید با تجویز پزشک متبحر یا فیزیوتراپیست صورت بگیره نه هر نوع ورزشی (مثل بیمار فوتبال یا وزنه برداری کند که ورزش میکنم، غلط است)
  نوع ورزشها ، ترکیبی از ورزشهای بی هوازی افزایش یابنده و قدرتی و کششی مفید هستند. همانطور که گفته شد، نوع حرکات را فرد متبحر باید آموزش دهد که به زودی در مورد ورزشهای مفید هم پست قرار خواهم داد
• درمان دارویی شامل استامینوفن، NSAIDs و ضدافسردگیهای سه حلقه ای (مثل نورتریپتیلین و همخانواده هایش) است. SSRIs موثر نیستند
• درمانهای رفتار-شناخت درمانی زیر نظر روانپزشک یا روانشناس مفید هستند
• تحریک الکتریکی اعصاب کمر (که در فیزیوتراپی انجام میشود) و دستکاریها شامل کشیدن و . . .موثر نیستند و نباید انجام شوند
• تزریقات گوناگون موضعی مثل تزریق موضعی کورتون در مفاصل فاست توسط بعضی پزشکان ممکن است انجام شود و تا حدودی موثر باشد. اما تجویز عضلانی کورتون (بجز مواردی که رادیکولوپاتی باشد) ممنوع است.
• دستورالعمل بریتانیا برای کمردرد، کلا هرگونه کمربند طبی و رادیوفرکونسی اینترادیسکال و ترموکواگولاسیون و الکترودرمال تراپی و هرنوع تزریق را ممنوع میداند.
• در مواردی که علایم سیاتیک باشد، تزریق داخل نخاع (اپی دورال) کورتون ممکن است مفید باشد.

نکته ای هم در مورد اینکه چه موقعی دیسک کمر باید عمل شود بنویسم. که سوال خیلی از مراجعین می باشد.
وقتی که به تشخیص داده شد مشکل بیمار از دیسکوپاتی است، در موارد زیر توصیه به جراحی میشود:

• ضعف حرکتی پیشرونده که در معاینه یا EMG (نوار عصب و عضله) مشخص شود. که نشانه آسیب به عصبها می باشد
• جراحی فوری و اورژانسی در مواردیکه سندرم دم اسب (بی حسی ناحیه نشیمن به شکل زین اسب) و علایم فشار روی نخاع وجود دارد (مثل افتادگی پا = foot drop)
• اختلال روده و مثانه و سطح حسی یا ضعف دوطرفه یا اسپاستیسیتی در پاها
• اگر درد و علایم به درمان دارویی ۶-۸ هفته پاسخ مناسب نداده باشد و بیمار را مستاصل کند